様式第３号(第５条関係)
防火管理講習修了証明申請書
年　　月　　日　

喜多方地方広域市町村圏組合消防長　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
申請者の住所	　	
申請者の氏名	年　　月　　日生	
申請理由	1　修了証の亡失
2　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
使用目的	1　防火管理者選任届出書提出のため
2　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
交付年月日
(受講年月日)	年　　　月　　　日　	修了証番号	第　　　号	
受講種別	□　甲種防火管理新規講習　　　□　甲種防火管理再講習	
※交付年月日	年　　　月　　　日　	※交付番号	第　　　号	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　１　受講種別の欄は、該当する講習の□にレを記入すること。
２　本人確認のため運転免許証等の身分証明書の提示と写しが必要になります。
３　※印の欄は、記入しないこと。
　　　４　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。